Info obrazac

Ovaj obrazac uključuje opća pitanja u vezi vaše trudnoće i pitanja u vezi s vašim fizičkim zdravljem – molimo vas da na svako pitanje odgovorite što preciznije moguće. Vaši odgovori bit će tretirani na povjerljiv način i smatraju se poslovnom tajnom. Koriste se isključivo u svrhu boljeg i sigurnijeg programskog planiranja rada kroz trudnoću, te nisu dostupni trećim osobama.

Molimo vas da se prije ispunjavanja obrasca upoznate s važećim cjenikom

Cjenik

te pažljivo pročitate sljedeće dokumente:

Uvjeti poslovanja Pande Prenatal
Izjava o zaštiti i prikupljanju osobnih podataka

i na kraju obrasca potvrdite. Vaša potvrda jamči razumijevanje i prihvaćanje navedenih uvjeta.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

I. OPĆE INFORMACIJE

Ime Prezime *

First

Last

Datum rođenja *

Adresa *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

OIB *

Broj telefona *

Email *

• Kontakt osobe u slučaju nužde *

II. OPĆE ZDRAVSTVENE INFORMACIJE

Visina (cm) *

Tjelesna težina (kg) *

Tjedan trudnoće *

Trudnoća je *

jednoplodna
višeplodna

Začeće je bilo *

spontano
IVF postupkom

Datum poroda *

Ime i prezime ginekologa koji prati vašu trudnoću *

Da li je primarni ginekolog dopustio uključenje na program vježbi za trudnice *

Broj prethodnih trudnoća *

Da li ste možda na čuvanju trenutne trudnoće? *

Opisno objasnite iz kojeg razloga *

Da li postoje prethodne traume glave, ekstremiteta ili zdjelice? *

Da li ste imali operativne zahvate? *

Navedite *

Jeste li u prošlosti doživjeli pobačaj u ranoj trudnoći? *

Gestacijski dijabetes u prethodnim trudnoćama? *

Visok krvni tlak u prethodnim trudnoćama? *

Preeklampsiju uzrokovanu trudnoćom? *

Ostale komplikacije u trudnoći? *

Opisno objasnite *

JESTE LI TIJEKOM OVE TRUDNOĆE DOŽIVJELI:

Izražen umor? *

Opisno objasnite *

Krvarenje iz rodnice („točkasto krvarenje“)? *

Opisno objasnite *

Neobjašnjiva nesvjestica ili vrtoglavica? *

Opisno objasnite *

Neobjašnjivi bolovi u trbuhu? *

Opisno objasnite *

Iznenadno oticanje gležnjeva, ruku ili lica? *

Opisno objasnite *

Stalne glavobolje ili problemi s glavoboljama? *

Opisno objasnite *

Otok, bol ili crvenilo potkoljenice jedne noge? *

Opisno objasnite *

Nemogućnost dobivanja na težini ili gubitak težine u trudnoći? *

Opisno objasnite *

Nedavno slomljene kosti? *

Opisno objasnite *

Probleme sa stopalima ili koljenima? *

Opisno objasnite *

Probleme s leđima? *

Opisno objasnite *

Kila(hernija) ili bolesti vezivnog sustava? *

Opisno objasnite *

III. TJELESNA AKTIVNOST I ŽIVOTNE NAVIKE

Za unos više stavki, kliknite na "+" za dodavanje novog reda.

Navedite rekreacijske aktivnosti kojima ste se redovito bavili prije trudnoće

Koliko puta tjedno

Navedite rekreacijske aktivnosti kojima ste se bavili neposredno prije upisa na vježbe za trudnice u Pandi Prenatal

Uvjeti trenutnog radnog mjesta

pretežito sjedilačko
isključivo stajanje
težak fizički rad
trenutno ne radim

Da li se vaše radno mjesto smatra opasnim ili neprikladnim za trudnicu? *

Da li je liječnik koji vodi vašu trudnoću propisao bilo kakva ograničenja aktivnosti? *

Molimo opisno objasnite *

MOLIMO OBILJEŽITE UKOLIKO STE BOLOVALI ILI TRENUTNO BOLUJETE OD NAVEDENOG:

Neurološke bolesti dijagnosticirane u trudnoći ili prije nje? *

Opisno objasnite *

Alergije? *

Opisno objasnite *

Autoimune bolesti? *

Opisno objasnite *

Prethodna tumorska oboljenja? *

Opisno objasnite *

Hipertireoza? *

Opisno objasnite *

Bolesti srca? *

Opisno objasnite *

Bolesti bubrega? *

Opisno objasnite *

Anemija? *

Opisno objasnite *

Navedite lijekove koje trenutno uzimate:

Ocijenite svoju prosječnu dnevnu razinu stresa: *

Niska
Umjerena
Visoka
Vrlo visoka

Jeste li pušač cigareta? *

Koliko dnevno

Jeste li bili pušač prije trudnoće? *

Kada ste prestali?

Koliko ste godina pušili prije nego što ste prestali?

Da li konzumirate alkohol u trudnoći? *

da
ne
povremeno

Prehrambeni obrasci: *

svejed
vegetarijanac
vegan

Navedite bilo koja druga medicinska stanja ili ograničenja aktivnosti koja možda imate, ili bilo koje druge podatke za koje smatrate da su ključni za podršku kroz vašu trudnoću!

IV. OBITELJSKA POVIJEST BOLESTI

Jesu li vaša majka, otac ili braća i sestre bolovali od (molimo odaberite sve primjenjivo na vašu obiteljsku situaciju):

Srčani udar ili operacija srca prije 55. godine života
Visoki kolesterol
Moždani udar prije 50. godine života
Dijabetes
Kongenitalna srčana bolest
Pretilost
Visok krvni tlak
Astma
Leukemija ili rak prije 60. godine.
Osteoporoza

V. OSTALE ODREDBE

Molimo potvrdite da ste pročitali opće uvjete poslovanja, te odredbe o prikupljanju i obradi podataka kao i izjavu o privatnosti i zaštiti podataka te shodno tome označite:

1 *

Potvrđujem da su sve ispunjene informacije točne. Izjavljujem da dobrovoljno sudjelujem u vježbama za trudnice i da razumijem da za uključenje u ovaj program trebam tražiti i dobiti dopuštenje ginekologa koji prati moju trudnoću. Razumijem da je moja odgovornosti i obaveza savjetovati se s liječnikom u vezi sudjelovanja na vježbama za trudnice.

2 *

O svakoj potencijalnoj zdravstvenoj promjeni vezanoj za trudnoću koja bi ograničila sudjelovanje u programu obvezujem se pisanim putem obavijestiti Pandu Prenatal na info.prenatal@yahoo.com

3 *

Izjavljujem da nemam zdravstvenih problema koji su kontraindicirani za sudjelovanje u ovom programu i da ne bolujem od stanja koja su po savjetu ginekologa kontraindicirana za uključenje na vježbe za trudnice.

4 *

Izjavljujem i jamčim da sam fizički sposobna sudjelovati i da nemam zdravstveno stanje koje bi spriječilo moje puno sudjelovanje u programu. Preuzimam punu odgovornost za sve rizike, ozljede ili štetu koju bi mogla pretrpjeti kao rezultat sudjelovanja u programu ili kao rezultat vlastitog nemara.

5 *

Ispunjavanjem prijavnice izjavljujem da na programu sudjelujem na vlastitu odgovornost, te da oslobađam organizatora od odgovornosti, u slučaju nezgode s bilo kakvom posljedicom na moj zdravstveni, tjelesni, materijalni i psihički status, sukladno općim načelima oslobađanja od odgovornosti.

6 *

Slažem se s Općom odredbom o zaštiti osobnih podataka (General Data Protection Regulation - GDPR) te ovime dajem privolu Pandi Prenatal za prikupljanje mojih osobnih podataka iz ovog obrasca isključivo za potrebe boljeg planiranja i prilagodbe programa svakoj osobi. Prikupljeni podaci ni u kojem slučaju neće biti dostupni trećim osobama.

7 *

Potvrđujem da sam upoznata i suglasana s Općim uvjetima poslovanja.

Potpis *

Clear Signature

Svojim potpisom potvrđujem da razumijem i da sam suglasna s izjavama, uvjetima i odredbama

Info obrazac

I. OPĆE INFORMACIJE

II. OPĆE ZDRAVSTVENE INFORMACIJE

III. TJELESNA AKTIVNOST I ŽIVOTNE NAVIKE

IV. OBITELJSKA POVIJEST BOLESTI

V. OSTALE ODREDBE

DRUŠTVENE MREŽE

INFORMACIJE

UVJETI I PRAVILA