EDUKATIVNA CRTICA 4/25

Genitalna bol kod žena može biti posljedica različitih uzroka, uključujući upale, dermatoze i infekcije. Oko 16% ženske populacije ima dijagnozu sindroma vulvarne boli, također poznate kao vulvodinija, definirane kao genitalna bol u nedostatku prepoznatljivog uzroka. Poseban problem ovog stanja je značajno kašnjenje u postavljanju stvarne dijagnoze, s prijavljenim srednjim vremenom od 2 godine i procjenom da pacijentica prije ispravne dijagnoze u pravilu obiđe 15 liječnika. Ovo odgađanje izuzetno je štetno za pacijentice i ima posljedice s emocionalnim, seksualnim, društvenim i međuljudskim utjecajem. Uzroci ovih nesretnih okolnosti su višestruki;

• mnogi ginekolozi nisu upoznati s nizom poremećaja koji uzrokuju bol u ženskim genitalijama;
• u većini slučajeva ginekološki pregled nije specifično usmjeren na utvrđivanje vulvovaginalnih poremećaja;
• rijetki su stručnjaci koji se bave ovim poremećajima.

Rezultat su pogrešne dijagnoze i odgoda odgovarajućeg liječenja.

Većina vulvovaginalnih poremećaja može se dijagnosticirati kombinacijom povijesti bolesti, fizičkog pregleda i mikroskopske procjene vaginalnog iscjetka. Jedan od najbitnijih koraka je detaljno uzimanje anamneze koje će najčešće dati tragove potrebne za točnu dijagnozu. Važna je detaljna povijest simptoma, uključujući prirodu simptoma, njihovu lokaciju, ozbiljnost, trajanje, jesu li kontinuirani, povremeni ili ciklički, jesu li izazvani dodirom ili spontani, te koji čimbenici pogoršavaju ili ublažavaju tegobe. Važno je razjasniti osjeća li pacijentica nelagodu vanjskog spolovila, ulaza ili duboko u vagini, jer ti simptomi mogu predstavljati različite poremećaje. Također je važno procijeniti učinke na svakodnevni život i funkcioniranje. Bitno je raspitati se i o tretmanima koje je možda isprobala, kako su se provodili i kakav je bio njihov učinak. Ako žena prijavi poteškoće sa spolnim odnosom, važno je utvrditi je li bol površna, na mjestu penetracije (vjerojatno povezana s vulvarnim ili vestibularnim problemom) ili duboko u unutrašnjosti (duboka dispareunija). Izuzetno je važno pitati i o funkcionalnosti rada zdjeličnog dna – posebno ako postoje simptomi kao što je prisustvo bolne penetracije (vaginizam), učestalo mokrenje, hitnost i oklijevanje, zatvor, hemoroidi i analne fisure. Također je važno uzeti kratku ginekološku povijest uključujući menstruaciju, plodnost, paritet i metode kontracepcije, kao i pokriti mogućnost prisutnosti i/ili povijesti kožnih bolesti, alergija i izloženosti potencijalnim alergenima.

Vulvovaginalna bol može biti uzrokovana različitim poremećajima. Bol može biti stalna ili povremena, izazvana dodirom ili spontana, a može se klasificirati na različite načine. Najčešći sustav klasifikacije dijeli moguće uzroke boli u četiri kategorije: infektivne, upalne, neoplastične i neurološke.  Ova klasifikacija razlikuje generaliziranu i lokaliziranu bol, a svaka od ovih podskupina dalje se dijeli na izazvanu, neprovociranu ili miješanu bol (konstantna bol koja se pojačava dodirom). Vaginizam i vulvodinija mogu uzrokovati vaginalnu nelagodu, bol tijekom penetracije ili seksa i često rezultiraju simptomima koji mijenjaju život ako se ne liječe. Međutim, iako su ponekad međusobno povezani i oba reagiraju na neke slične tretmane, to su različita stanja. Vaginizam je nevoljno ili nenamjerno kontrahiranje mišića vagine i zdjelice kod pokušaja vaginalne penetracije, u pokušaju umetanja tampona, medicinskog instrumenta tijekom pregleda zdjelice, i sl. Za neke žene penetracija s vaginizmom je moguća, ali vrlo bolna, dok su za druge vaginalna penetracija i seks nemogući. Vulvodinija zahvaća vulvu, što uključuje klitoris, stidne usne i vaginalni otvor. Opisuje se kao kronična (dugotrajna) bol ili nelagoda koja traje tri mjeseca ili više. Kod nekih je žena probadajuća ili žareća bol povezana s vulvodinijom konstantna, dok kod drugih dolazi i prolazi. Većina pacijentica primjećuje da se bol pojačava kada se dodirne vulva. Seks je najčešće za pacijentice s vulvodinijom nemoguć, a bol ako se ne liječi pravovremeno najčešće postaje kronična.

Glavna veza između vaginizma i vulvodinije je ta što oboje uzrokuju vaginalnu bol i dispareuniju, kao i posljedična stanja poput neplodnosti, tjeskobe, depresije, niskog samopouzdanja i problema u vezi/braku. Glavna razlika između ova dva stanja je u tome što vaginizam obično uzrokuje bol unutar vagine, dok vulvodinija uzrokuje bol u vanjskom dijelu vagine. Ono što ova dva stanja povezuje je disfunkcija rada dna zdjelice. Hipertonus mišića dna zdjelice povezan s vaginizmom može dovesti do vulvodinije, a bol i nelagoda povezani s vulvodinijom također mogu dovesti do vaginizma zbog straha od bolne penetracije i nenamjernog kontrahiranja mišića dna zdjelice.

Vulvarni bolni sindromi složena su stanja s nizom čimbenika koji doprinose etiologiji, simptomima i odgovoru na terapiju. S obzirom na multifaktorsku prirodu ovih poremećaja liječenje zahtijeva višestruki pristup, odnosno suradnju između ​​ginekologa/uroginekologa, kineziologa/fizioterapeuta, psihologa, seksualnog terapeuta, ovisno o stanju svakog pacijenta. Metode od izbora su konzervativna terapija sa stručnjakom za zdjelično dno, relaksacijske tehnike i kognitivno-bihevioralna terapija. U praksi se pokazalo da monoterapije ne polučuju adekvatne rezultate, što dodatno naglašava važnost suradnje različitih struka u pronalaženju adekvatnog terapijskog odgovora individualno kreiranog za svaku pacijenticu.

U praksi liječnike u postavljanju točne dijagnoze često ometa i činjenica da uslijed dugotrajnog ne postavljanja dijagnoze i nepravovremenog liječenja mnoge pacijentice na pregled dolaze sa samostalno postavljenim dijagnozama koje su pronašle koristeći Internet, često vidno frustrirane, te ponekad zahtijevaju određeni vid i način liječenja. Na liječniku je obaveza da bude otvoren  prema različitim dijagnostičkim i terapijskim mogućnostima, te da razmišlja u terminu koegzistirajućih stanja, nasuprot tendenciji grupiranja svih simptoma u jedan poremećaj. Svakako je uputno i korisno u radu i korištenje standardiziranih upitnika koji su osmišljeni za sveobuhvatnu procjenu vulvovaginalnih tegoba. S druge strane, i pacijentice trebaju imati na umu da liječenje ove vrste poremećaja tipično zahtijeva česte terapijske korekcije, pa posljedično traži upornost i strpljenje, te povjerenje između i pacijentice i pružatelja usluga kako bi se zajedničkim snagama pronašlo najoptimalnije rješenje.